徐州市在职职工住院医疗互助保障计划

根据《中国职工保险互助会职工互助保障管理办法》的规定，制定《在职职工住院医疗互助保障活动实施细则》。

第一条 本活动的基本内容

本活动面向参加基本医疗保险的城镇职工。会员参加本活动后，在为期一年的互助期内会员享有在住院治疗或者按照住院治疗费用结算方式治疗的慢性疾病时，在基本医疗保险有关医疗费报销的规定下，针对职工基本医疗保险统筹基金支付范围内按比例自付部分，会员可以按照一定比例领取互助金，缓解会员医疗费用的负担。

第二条 参加本活动的条件和办法

凡身体健康，能够正常参加所在单位工作，年龄在16至60周岁的在职职工(含正式、合同制、聘用期超过一年的临时工)，都可以通过其所在单位的工会向徐州职工保险互助互济会申请参加本活动，成为本会会员。

为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。参加本活动的职工不得少于全体职工的80％，100人以下的单位要全体参加。

第三条 参加本活动的规定

1.参加本活动会费标准为75元/份，交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效，互助保障期一经生效中途不得退出本活动。

2.本活动保障期为一年，期满续保另办手续，保障期满后，无论会员是否已享受互助金待遇，所交纳会费不再返还。

3.会员所在单位应提供参加本活动的会员名单，包括:姓名、性别、身份证号码、联系电话等信息。

4.在同一互助期内职工只能参加一次本活动。

5.首次参加本活动的会员在约定生效的互助保障期开始之日起，执行30日(含本数，下同)的观察期，互助保障期满后，符合参加条件的会员在15日内继续参加本活动将不再受上述期限的限制，超过15日后续保仍须执行观察期。

6.依据当地基本医疗保险规定不属于基本医疗保险基金支付范围内的费用、个人自费医疗的费用、工伤、生育、职业病、单病种等医疗费用，不享受领取互助金待遇。

7.违反“参加本活动的条件和办法”规定的单位(或职工)，一经发现将终止对其的保障责任，并不退还会费。

第四条 参加本活动的待遇

在互助期内，会员因住院治疗并按照基本医疗保险规定发生自付医疗费时，可以领取下列五项互助金:

1.根据当地职工基本医疗保险实施方案中规定的，在基本医疗保险统筹基金支付范围内(指起付标准以上至最高支付限额以内，并符合医疗保险统筹基金报销条件的部分)，可以按照基本医疗保险统筹基金支付范围内按比例自付部分的80％领取互助金。

2.因治疗需要转异地就诊的，职工垫付医疗费到本地医保经办机构报销后，对于符合基本医疗保险统筹基金支付范围内(指起付标准以上至最高支付限额以内，并符合医疗保险统筹基金报销条件的部分)，会员可以按照基本医疗保险统筹基金支付范围内按比例自付部分的60％领取互助金。

3.根据《徐州市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目管理暂行办法》中规定的，符合住院条件，可在门诊治疗且费用较高的疾病和项目的门诊特定项目:癌症放疗、化疗和介入治疗、尿毒症患者的透析治疗ꎻ器官移植患者的抗排异治疗等医疗费，在基本医疗保险统筹基金支付范围内(指起付标准以上至最高支付限额以内)，会员可以按照基本医疗保险统筹基金支付范围内按比例自付部分的70％领取互助金。

4.根据《徐州市城镇职工大病医疗救助管理暂行办法》的规定，对于超过当地基本医疗统筹基金最高支付限额以上，符合大病医疗救助管理暂行办法范围支付之内发生的住院医疗费，会员可以领取按照基本医疗保险统筹基金支付范围内按比例自付部分的70％领取互助金。

5.根据当地基本医疗保险实施方案中有关城镇职工大额医疗补助的相关规定，对于超出大额医疗补助金支付范围的医疗费，会员可以按照超出部分医疗费的50％领取互助金，最高不超过5万元。

第五条 特殊情况的互助金计算方法

1.会员参加住院康复后未满30天住院治疗，并且出院日期已超过本活动规定的30天限制时ꎬ会员可以按照满30天限制期后实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人按比例自付部分的费用ꎬ按照第四条的规定领取互助金。

2.会员在互助期届满没有继续参加的，按照会员在互助期内住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人按比例自付部分的费用ꎬ按照第四条的规定领取互助金。

3.会员在互助期内退休，并且住院治疗时，可以按照第四条的规定领取互助金，由于在职和退休的基本医疗保险规定不同，互助期满后职工不得再参加本活动。

4.住院治疗时间以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准。

第六条 下列原因会员不享受本活动的保障待遇

1.依据当地基本医疗保险规定不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的费用；

2.根据当地基本医疗保险管理机结构提供的数据，会员及其所在单位拖欠基本医疗保险费或者补充医疗保险费，并在互助期内仍未补交的；

3.不属于基本医疗保险基金支付范围内的个人自费医疗的费用；

4.会员及其所在单位有欺诈行为；

5.自会员在医疗机构结算费用期(以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准)的次日零时起，180天内不向徐州职工保险互助互济会办理互助金理赔手续的；

6.战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间；

7.原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病；8.不可抗力的自然灾害；

9.违法犯罪行为，从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间；

10.故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

11.会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为；

12.酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响；

13.酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具；

14.医疗事故导致的；

15.所有由精神科疾病导致的；

16.在非认可的医疗机构就医的；

17.会员在参加本活动前已经或曾经患有《徐州市在职职工重大疾病互助保障计划》所列疾病的任何一类或多类，或由其它疾病转移致使会员患有本活动所列疾病；

18.工伤、生育、职业病、职工单病种、由责任方承担的或者其他非疾病原因导致的；

19.住院理赔申请人所就医医院，医保待遇需为二级及以上医疗机构，二级以下医疗机构不予理赔。

第七条 互助金受领人

参加本活动的互助金受领人为会员本人。

第八条 互助金的理赔手续

会员通过其所在单位工会向徐州职工保险互助互济会申请领取互助金时应提交下列资料:

1.理赔申请书并加盖单位公章或工会章；

2.医保发票原件；

3.医疗费用项目分类表的结账清单原件；

4.入院记录、出院记录；

5.会员本人身份证复印件；

6.会员本人银行卡复印件(支持中国银行、农业银行、工商银行、建设银行、交通银行)；

第九条 其他规定事项

1.自会员在医疗机构结算费用期(以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准)的次日零时起，会员必须在180天内向互济会申请领取互助金ꎬ逾期徐州职工保险互助互济会不再受理会员提出的互助金理赔工作。

2.参加本活动领取互助金的项目是参照当地政府公布的基本医疗保险规定的相关内容制定实施的，并依据当地基本医疗保险政策随时进行相应的调整。